熊志：医药分开回归医院的服务角色

继友谊医院、朝阳医院后，同仁、天坛、积水潭三家北京医院统一取消药价加成，全部药品按进价销售；取消延续多年的3元、5元、7元、14元挂号费和诊疗费，增设医事服务费。按照医生职级不同，从主治医师、副主任医师、主任医师到知名专家，医事服务费分别为42元、60元、80元和100元。

推行医事服务费，旨在切断医生与医院药品收入间的利益关系，是医疗付费方式的配套改革之一，也是医药分开的重要改革支点，若能以此实现医院收入模式的变更，对遏制大处方、过度用药、滥用检查等积弊，无疑有积极意义。

支撑医事服务费的原则，是医生应该以提供诊疗服务实现收入所得，比如诊断、开方、手术、治疗等，医院则从医疗服务的供给中获利。换言之，医生与医院，是某种专业性服务性活动的提供者，而非其他。但在现实中，随着以药养医体制的建立，医院药房结为一体，药品销售费用成了医院在医疗收费和财政投入之外的重要收入源。医院在提供医疗服务的同时兼卖药品，既是药品使用的信息指导方，也是药品提供方，这给过度医疗埋下了隐患。

医院药房与社会药店还是有所区分，这个区分在于，国家为医院药品销售制定了15%的加成上限。但对医院而言，药品收入形成了一种无形压力，这种压力经过层层加码，直接对应到了具体的科室、具体的医生，成为医生用药的无形指标，医生往往通过多开药、开高价药，将这种压力转移给患者；另一方面，对于医生个人，因为手握处方权，医生能够决定用什么药不用什么药，因而在不同药品的制造、销售商那里，处方权便具备了变现的可能，由此衍生出医疗回扣问题。医院创收和医疗回扣，成为患者承担的间接成本，融入了药品的终端价格之中。

可以看出，医药不分的医疗体制，直接导致了医院职能和医生职业定位上的扭曲，看病费用的高企，首先是从医疗服务与药品销售的捆绑开始的。因此，我们谈医药分开，核心自然应该是医与药这两种职能的分业，对于医院，药房收入与医院收入脱钩；对于医生，开具处方与销售药品分离。原有的药品收入由医事服务费取代，医事服务费用再按一定比例由医院和医生间共享，医院对药品销售依赖的削弱，将直接作用到药价上，进而缓解看病贵问题。而且，医生收入所得，也实现了按服务能力、资质、等级来分配，对于鼓励医生向上攀爬，也有着激励作用。

不过，也要看到，医事服务费行之有效，前提是药费、挂号费和诊疗费在折换成医事服务费之后，治病的总费用是下降了。对于患者利益而言，这是个加法，但对于医院收入而言，这是个减法，在公立医院普遍负债运行的基础上，这个缺口收入靠什么填补，又是个问题。另一方面，医院按进价售药，意味着取消了药品加成，但药房与医院又没有彻底分开，医院和医生还是有可能将药品进场资格的决定权变现。

以药养医的根子，在于医院投资和运作体制，也在于本该独立的药房被纳入了整个医院之中，因而，推行医事服务费，还远远谈不上真正的医药分离，很多深层问题，它自然也无法解决。不过，对于医药分开而言，医事服务费所指明的改革方向毋庸质疑——医院不是卖药的商业机构，医生也不是以处方权变相兜售药品的商人，医院和医生的定位，只能是专业性的医疗服务的提供方。